「2021年4月2日，台灣鐵路《太魯閣號》列車撞擊自鐵軌邊坡滑落軌道的工程車。導致失控出軌，撞擊山壁，釀成多起死亡的嚴重事故」。根據僅約10秒的錄影畫面顯示，在列車甫出和仁隧道準備進入清水隧道時，駕駛員發現翻落在軌道的工程車，便立即啟動應變措施，但列車未能緊急煞停導致撞上工程車後又撞擊隧道邊牆…
試著想想，為什麼工程車會出現在軌道上呢？又為什麼施工單位沒有啟動緊急應變的機制？安全管理機制如何落實？那該如何降低工安事件頻率與嚴重度，且不重蹈覆轍呢？
太魯閣號事件6大疑點
許多人都在討論，為什麼沒有設置圍籬，根據營造安全衛生設施標準第8條規定：「雇主對於工作場所，應設置適當圍籬、警告標示」。 但從左圖可明顯看出事發前整個邊坡全都沒有安全圍籬的，是設置困難呢？還是其他原因不得而知。但不管如何，在事故後的兩周後，現場就出現雙重保護的安全圍籬。
“那有人會想問，如果當初有設置圍籬，這件事故就不會發生了嗎？”
這時候我們可以從事故分析常用的 起司理論（Swiss Cheese Model）來說明，所謂「起司理論」，是指把多片起司疊在一起，因每片起司的孔洞位置不同，光線難以穿透；但若每片起司的孔洞都「巧合地」在同一個位置上，光線就可直接穿透過去。若把每片起司都比喻成控制措施，就可以看出事故的端倪。
從太魯閣號事件看出６大關鍵點：
- 台鐵配合清明連假疏運，早已行文各單位各項工程暫停施工，但廠商還是進入施工場所進行作業，進而增加危險因素。
- 工程車停放在坡度高達30度的斜坡上，依據職業安全衛生設施規則第116條明確規定，「雇主對於勞動場所作業之車輛機械禁止停放於有滑落危險之虞之斜坡」，這也將大大的增加意外的風險。
- 當工程車在進入彎道卡在斜坡時，卻利用挖土機加裝吊帶試圖將工程車移出脫困，依據前述同條規定第1項第9款，「不得使車輛機械供為主要用途以外之用途」。且值得注意的是，駕駛員更未取得重機械操作技術士之證照(無照駕駛)。
- 當工程車翻落軌道時應視為緊急事故發生，廠商應啟動緊急應變措施。
- 邊坡作業現場施工告示牌未提示緊急通報專線，顯示雇主未確實進行危害告知，依據職業安全衛生法第26條說明，事業單位交付承攬時，應於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。
- 且最為重要的是，事故地點之同一個彎道，過去已經有車輛被卡到2次，應該要有改善計畫去防範，這部分相關應變措施也沒積極落實。
綜合上述6點，若從整個大架構來觀看，勢必在領導統御、誠信經營、法規遵循及行政管理等方面都有明顯的不足。當其中的一片起司轉動或任一控制措施能夠有效運行，事故是否就不會發生。
解決辦法1：強化及落實職安相關法規
如何才能降低工安事件頻率與嚴重度呢？
：「建立職業安全衛生管理系統」
首先，你應該先了解 ISO 45001:2018職業安全衛生管理系統，這套系統可以提供強大且有效的安全衛生管理，協助各種規模的組織與企業改善工作環境安全，並減少甚至消除工作場所的危害和疾病。
ISO 45001職業安全衛生管理系統是國際標準組織 (ISO) 於2018年3月12日公布，該系統搭配七大管理原則：如領導統御、客戶導向、依據證據做決策等。一套管理系統能夠持續的運作，老闆的決心與員工的參與是密不可分，其中又以領導人的經營理念，視為左右管理系統成敗的關鍵因素。導入 ISO絕非是寫文件/作紀錄而已，更為關鍵的是將法規、國際標準要求內化成為公司的血液，才能真正的創造出管理系統的價值，也是企業應有的工安思維。
ISO 45001整個架構依循 Plan(規畫)＞Do (運行)＞Check (查核)＞Act (改善)的精神，將管理系統的各項作業彼此環環相扣的推進運行。因此，在推行時，首先應考量到整個組織的背景分析與利害關係人的需求與期望 (系統面的評估)，並全面鑑別工作引起生、心理傷害的危害(作業面的評估)，再佐以最高管理階層的領導與承諾及工作者參與的驅動核心，讓組織能更有效提升職業安全衛生績效。
解決辦法2：善盡企業社會責任
RBA責任商業聯盟
再把視角拉遠一點來看，各位知道企業社會責任也有談到職業安全衛生管理嗎？企業落實企業社會責任方式有很多，其中一項就是透過參與認證 (如 BSCI、SEDEX、RBA、SA8000等) 來向外宣告，其社會責任的落實程度。其中 RBA（Responsible Business Alliance，責任商業聯盟）行為準則主要針對電子業或相關制定一套規範，從而確保工作環境的安全，工人受到尊重並富有尊嚴，商業營運合乎環保並遵守道德規範該準則剛好被拆分為五個部分，分別概述勞工、健康與安全、環境、道德規範及貫徹準則的相關管理系統。
其中在健康與安全的B主題就直接明確表示，業者應意識到除了盡量減少與工作相關的傷病發生率外，安全、健康的工作環境有助提高產品和服務的質素、生產的穩定性以及員工的忠誠度和士氣。也應意識到持續地在員工投入和員工教育是辨識和解決工作場所內健康與安全問題的關鍵。
>> 延伸閱讀：2021年最新 RBA 7.0版行為準則
ESG 永續報告書
許多公司除了透過參與認證，也會積極的出版 ESG永續報告書 來落實企業社會責任，其中也須接露公司對於職業安全衛生管理的績效。根據全球報告倡議組織（GRI）於2018年12月公布的「GRI 403 職業安全衛生：2018」準則，包含7個管理方針揭露(任何宣告其報告書是根據 GRI準則編製的組織，必須報告其每個重大主題的管理方針)及3個特定主題揭露。例如：準則403-1開門見山就詢問：是否已實施職業安全衛生管理系統，403-2也特別要求組織應描述，例行性和非例行性職業危害辨識與風險評估的流程，並應用分級管控，消除危害並將風險降至最低。因此，如果組織想要符合 GRI準則編制 ESG永續報告書，就必須對職業安全衛生管理投入更多心力。
顧問總結
綜合以上，企業的工安思維應該包含：法規遵循、領導統御、誠信經營以及導入融入公司血液的職安衛管理系統，並且建立擁有安全的企業文化。最有名的例子：杜邦。在杜邦「員工安全」不是掛在嘴邊的口號，也不是無聊的例行公事， 而是深刻內化到每一位工作者的文化。從到處可見的危害告知、主動式的安全意識及不重蹈覆轍的管理制度，這就是杜邦創造的安全文化，更是企業應有的思維。
若企業真的認真看待員工的安全與健康，並想讓員工都能在安全的環境下工作及安全地下班後回家，隔天又能安全的工作。請洽詢專業又有溫度的 領導力企管，我們將為您建置您專屬的「職業安全衛生管理系統」。
世界上最安全的公司，還是會發生職災的。因此，職業安全衛生管理還是必須落實 PDCA，才能不斷的消除與降低工作危害帶來的風險，也能替組織創造機會 !